O que é saúde baseada em valor?

• Na saúde baseada em valor, os profissionais são pagos com base na qualidade dos serviços e não na quantidade.
• Cuidados de saúde baseados em valor resultam em pacientes mais saudáveis, profissionais mais felizes e menos gastos em todo o setor médico.
• Atualmente, existem quatro modelos principais de assistência médica baseada em valor, a maioria dos quais prioriza o envolvimento do paciente e o compartilhamento de dados.
• Este artigo é para médicos interessados ​​em aprender sobre cuidados de saúde baseados em valor como uma alternativa aos antigos modelos de taxa por serviço.

O cuidado baseado em valor é um conceito que está se espalhando por todo o setor de saúde. Muitos acreditam que poderia se tornar o padrão da indústria. Embora o setor de saúde ainda não tenha chegado a esse ponto, esse dia pode chegar. Em preparação, use este guia para aprender tudo sobre cuidados baseados em valor.

O que é cuidado baseado em valor?

O atendimento baseado em valor é um modelo de serviços médicos no qual os profissionais e provedores são pagos com base na qualidade de seus cuidados. O conceito é o trabalho dos Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS). Na verdade, o Departamento de Saúde e Serviços Humanos havia anteriormente almejado converter 30% das reivindicações do Medicare de taxa por serviço para o sistema baseado em valor. No entanto, a partir de 2018, apenas 25,1% de todas as reivindicações (Medicare ou não) foram baseadas em valor.

Você sabia? A partir de 2018, cerca de 1 em cada 4 sinistros foi baseado em valor.

Os pagadores reembolsam os médicos que operam em um modelo de atendimento baseado em valor em diferentes quantias de dinheiro, dependendo de como seus serviços incentivam a saúde do paciente. Nesse sistema, o cuidado de alto valor é definido como permitir que os pacientes tenham uma vida confortável e evitem condições crônicas.

Cuidados baseados em valor versus modelos de taxa por serviço

Os modelos de atendimento baseados em valor diferem substancialmente dos modelos tradicionais de pagamento por serviço. As principais diferenças entre os dois modelos são as seguintes.

• Quantidade versus qualidade: Em estruturas tradicionais de taxa por serviço, os pagadores reembolsam os médicos por cada exame, teste, consulta ou outro serviço (para pacientes sem plano de saúde, os pagadores não estão envolvidos). Esse modelo incentiva os médicos a atender o maior número possível de pacientes (e fornecer o máximo de serviços por paciente). Em vez disso, o cuidado baseado em valor prioriza a qualidade do atendimento, que geralmente melhora quando os médicos atendem um número menor de pacientes repetidos para cuidados preventivos.
• Determinação de custo: os modelos de taxa por serviço criam um mercado livre para a saúde. Sob esse modelo, as seguradoras privadas (e, até certo ponto, o CMS) estabelecem os preços dos serviços médicos. Os preços dos serviços baseados em valor, em vez disso, variam com base nos dados, como eventos adversos do paciente, saúde da população, readmissões hospitalares e envolvimento do paciente. Essa estrutura de preços costuma ser chamada de “baseada em evidências”.
• Cuidados de saúde mais caros: a abordagem de livre mercado subjacente aos modelos de taxa por serviço levou a custos variados e maiores para serviços médicos. Como resultado, os médicos geralmente pagam mais para operar sem ver melhorias substanciais nos resultados dos pacientes. A assistência médica baseada em valor evita esse problema, incentivando as práticas a melhorar seus sistemas de TI de assistência médica, analisar seus dados e envolver os pacientes. Isso deve resultar em cuidados mais coordenados.

Os benefícios do cuidado baseado em valor

Estas são algumas das razões pelas quais o governo e muitas organizações de saúde proeminentes defenderam uma mudança gradual para o cuidado baseado em valor:

• Maior acessibilidade do paciente: convenhamos, os cuidados de saúde são caros. Frequentemente, as pessoas que mais precisam de cuidados de saúde não podem pagar um médico regular. Uma vez que a abordagem baseada em valor prioriza cuidados preventivos, relacionamentos de longo prazo com provedores e prevenção de doenças crônicas, ela inerentemente reduz os custos de saúde. Pacientes mais saudáveis ​​visitam médicos com menos frequência, então eles não gastam tanto dinheiro.
• Maior satisfação do paciente: Os pacientes mais saudáveis ​​que teoricamente resultam de cuidados baseados em valor também serão mais felizes. Este benefício fala por si, embora valha a pena manter mais uma coisa em mente – pacientes mais felizes significam profissionais mais felizes.
• Operações médicas mais eficientes: os modelos de pagamento por serviço nem sempre abordam adequadamente as condições crônicas. Como resultado, os profissionais geralmente gastam muito tempo no gerenciamento de condições crônicas. O cuidado baseado em valor prioriza abordagens que minimizam as doenças crônicas. Por sua vez, os praticantes obtêm mais tempo para outras tarefas, para que possam ser mais eficientes em todos os outros domínios.
• Reembolso do pagador mais fácil: o atendimento baseado em valor leva a populações mais saudáveis, o que significa que os pagadores receberão menos reclamações médicas. À medida que o número de reivindicações recebidas diminui, os recursos dos pagadores tornam-se menos dispersos, de modo que eles podem reembolsar os profissionais com mais facilidade. Além disso, em modelos baseados em valor, os profissionais podem agrupar cobranças semelhantes abrangendo períodos de até um ano (ou mais) para facilitar o registro de reivindicações.
• Pacientes em geral mais saudáveis: o cuidado baseado em valor leva a pacientes em geral mais saudáveis. Com resultados mais positivos que custam menos dinheiro para serem alcançados, os pacientes se sentirão melhor no dia a dia e terão mais dinheiro para gastar caso se sintam mal no futuro. Ambos os fatores levam a uma população mais saudável.

Modelos de saúde baseados em valor

A saúde baseada em valor é mais do que um conceito teórico. Já existem muitos modelos eficazes baseados em valor. Esses modelos são explicados a seguir.

1. Organizações de assistência responsável (ACOs)

A CMS desenvolveu ACOs para aumentar a qualidade dos serviços pagos via Medicare. A ideia subjacente aos ACOs é que os médicos de cuidados primários devem trabalhar com médicos e hospitais externos para coordenar o atendimento ao paciente de alta qualidade e baixo custo em cada etapa do processo.

O arranjo ACO incentiva cada grupo envolvido no cuidado de um paciente a trabalhar em direção a um objetivo comum: o bem-estar do paciente. Em comparação, em modelos de pagamento por serviço, cada grupo pode, em vez disso, priorizar o fornecimento de tantos serviços quanto possível ao paciente, solicitando exames excessivos para ganhar mais dinheiro.

O elo que conecta todas as entidades díspares em um ACO é o paciente. Como tal, o paciente está tão envolvido em seus cuidados quanto seus provedores.

O compartilhamento de dados também é fundamental para garantir que os membros de uma ACO permaneçam focados no mesmo objetivo. Embora a maioria dos pontos de dados pertença apenas a um paciente, eles podem representar uma visão panorâmica de como uma população inteira está se saindo. Os membros do ACO também compartilham seus dados com os pagadores como prova dos valores das reivindicações.

2. Compra baseada em valor hospitalar (VBP)

O VBP, outro programa CMS, apresenta um modelo baseado em valor para hospitais de cuidados intensivos. O VBP é talvez o modelo baseado em valor mais concreto: os pagadores ajustam seus reembolsos com base na qualidade do atendimento prestado. Essa abordagem incentiva os hospitais de cuidados intensivos a evitar eventos adversos e agir com mais transparência. Também incentiva os hospitais a priorizar a satisfação e o envolvimento do paciente em todos os níveis, resultando em melhores resultados para os pacientes.

3. Assistência médica domiciliar centrada no paciente (PCMH)

Casas médicas não são necessariamente estruturas físicas. Em vez disso, são equipes de profissionais espalhados por várias instalações que desempenham um papel no atendimento ao paciente. O médico de cuidados primários do paciente supervisionará o envolvimento de todos os profissionais e se comunicará de perto com o paciente. Isso resulta em uma experiência unificada à medida que o paciente muda de médico para médico.

Conclusão importante: o termo “casa médica” é um equívoco. Representa uma estrutura figurativa dentro da qual estão alojados os muitos provedores de um paciente.

Os modelos médicos domésticos são baseados nos recursos de interoperabilidade que vêm com o melhor software médico. Esses recursos garantem que diferentes instalações possam compartilhar dados de pacientes claros e totalmente compreensíveis de maneira compatível com HIPAA. Eles permitem que todos os médicos de um paciente vejam os principais resultados de laboratório ou outros dados a qualquer momento, evitando quedas na qualidade ou consistência do atendimento.

Os modelos PCMH e ACO se sobrepõem na maneira como envolvem o paciente e o provedor em níveis iguais. A forte ênfase do modelo PCMH no compartilhamento de dados também se assemelha ao modelo ACO. Ambos os modelos podem eliminar redundâncias de cuidados e o dinheiro extra perdido para eles.

4. Pagamentos agrupados

De certa forma, os pagamentos agrupados fazem parte de todos os modelos baseados em valor acima. No entanto, eles merecem discussão por conta própria, uma vez que sua estrutura pode explicar melhor o potencial do cuidado baseado em valor para revolucionar a indústria médica.

Os profissionais que trabalham em modelos de pagamento agrupados registram uma solicitação para todos os serviços prestados a um paciente em um determinado período. Esse agrupamento é o oposto da cobrança e codificação médica padrão, na qual cada prestador de serviços obtém seu próprio código ICD-10 ou CPT. Este modelo apresenta um potencial substancial de erro (embora os depuradores de declarações possam ajudar nessa frente) e incentiva os provedores a priorizar a quantidade em detrimento da qualidade. Os pagamentos agrupados resolvem esses problemas.

Dica: não quer lidar com cobranças médicas e codificação sozinho? Considere a terceirização para um desses principais serviços de faturamento médico.

Nos pagamentos em pacote, apenas um número importa: o valor da experiência de atendimento do paciente. O número de exames, exames, diagnósticos e consultas que compõem o ciclo de atendimento do paciente é insignificante se comparado ao significante de um excelente resultado do paciente. Isso significa que um extenso conjunto de testes e encontros que mal melhora a saúde do paciente é menos valioso do que um conjunto menor com um resultado altamente positivo.

Como os serviços de cobrança médica podem ajudar com cuidados baseados em valor

O cuidado baseado em valor apresenta uma mudança potencialmente radical na forma como os serviços médicos são prestados e pagos. À medida que as etapas em direção a esse modelo avançam, os especialistas em cobrança médica perceberão como elas afetam os procedimentos de cobrança de longa data. É por isso que terceirizar seu faturamento médico para uma empresa terceirizada é uma boa ideia. Considere nossa revisão do AdvancedMD, que é melhor para consultórios grandes, ou nossa revisão do DrChrono, que é melhor para consultórios pequenos.

Com empresas de cobrança médica ao seu lado, você nunca ficará para trás enquanto a indústria médica faz a transição de modelos de taxa por serviço para modelos baseados em valor.