O que são reivindicações médicas?

• Reivindicações médicas são documentos que sua clínica deve enviar aos pagadores para reembolso.
• Reivindicações médicas compreendem cobranças e códigos que padronizam seus serviços para aprovação e reembolso mais rápidos do pagador.
• A criação de reivindicações médicas envolve registrar pacientes, verificar seus benefícios, codificar e cobrar por seus serviços e limpar suas reivindicações.
• Este artigo é para médicos que desejam dominar o processo de reivindicações médicas.

A maioria dos médicos sabe muito bem que o tempo entre os encontros com o paciente e o pagamento pode ser longo. Essa lacuna nem sempre é culpa do paciente; as seguradoras são muitas vezes responsáveis ​​por esse atraso. Isso porque os pagadores devem verificar se seus serviços se enquadram na cobertura deles. As reivindicações médicas agilizam esse processo.

O que são alegações médicas?

Um padrão da indústria para cobranças, uma reivindicação é um documento de cobrança médica importante que uma prática médica como a sua envia a uma companhia de seguros de saúde – também conhecida como pagador. Reivindicações médicas compreendem códigos, principalmente códigos de terminologia processual atual (CPT), que descrevem os serviços médicos que você forneceu ao paciente. Esses serviços incluem procedimentos, exames, diagnósticos, receitas e suprimentos médicos, transporte e dispositivos.

Como funcionam as reivindicações médicas?

Após um encontro com o paciente, sua prática deve converter os serviços que você forneceu em códigos CPT. Esses códigos padronizam os serviços comumente administrados listados acima. Sem eles, as alegações médicas geralmente incluiriam longas descrições de serviços administrados pelos profissionais que introduziriam inconsistências. Em vez disso, com os códigos CPT, os pagadores sabem imediatamente quais serviços você forneceu e podem determinar se o paciente está coberto.

As reivindicações médicas também devem incluir as cobranças de sua prática para cada serviço codificado. Os códigos CPT não têm impacto sobre o que você pode ou não cobrar por seus serviços – essa decisão é inteiramente sua. A questão final é se os benefícios do paciente resultarão no reembolso total do pagador ou no adiamento de parte – ou de todo – do pagamento ao paciente.

FYI: Embora os códigos CPT padronizem os serviços, eles não têm impacto sobre o que você pode cobrar por eles.

O que acontece depois que você cria reivindicações?

Depois de criar declarações, é melhor executá-las por meio de depuradores de declarações para detectar erros. Sem essa detecção de erro, você pode enviar reivindicações impróprias que resultam em rejeições do pagador que exigem um novo envio. O reenvio de uma reclamação cria mais trabalho para sua equipe administrativa e atrasa seus reembolsos, prejudicando sua receita e seu fluxo de caixa.

A maioria dos depuradores de reclamações são ferramentas automáticas fornecidas por serviços de cobrança médica de terceiros (discutiremos isso com mais profundidade posteriormente), como a observada em nossa análise do DrChrono. Eles geralmente fazem parte de câmaras de compensação – onde as reivindicações vão para finalização entre o momento em que você as envia e os pagadores recebem a conta. Tecnicamente, você pode fazer com que seu administrador lide com a depuração de reivindicações, mas a complexidade dos códigos CPT torna a automação mais confiável.

As alegações médicas diferem para práticas baseadas em valor?

Se você fornecer cuidados baseados em valor, poderá ter preocupações adicionais em relação a reclamações médicas. Esse modelo de pagamento se desvia do modelo padrão de taxa por serviço, pois prioriza a qualidade dos encontros do paciente em detrimento de sua quantidade. O período de internação dos pacientes, incluindo internações de 30 dias, pode afetar seus reembolsos. Estadias mais longas e internações mais frequentes podem indicar cuidados de qualidade inferior e afetar o que os pagadores cobrem.

O que está incluído em um arquivo de reivindicação médica?

Um arquivo de reivindicação médica compreende um cabeçalho de reivindicação e um detalhe de reivindicação. Juntas, essas seções descrevem os antecedentes médicos do paciente e como você o tratou. Vamos detalhar cada seção abaixo.

Cabeçalho da reivindicação

O cabeçalho da sua reclamação é a sua visão geral. Isso inclui o motivo da visita do paciente e seu diagnóstico principal. Para fins de reivindicações médicas, o diagnóstico principal do paciente é a condição que requer mais atenção e serviços.

O cabeçalho da reivindicação inclui as seguintes informações:

• Informações básicas do paciente: As reivindicações médicas devem incluir o nome legal completo do paciente, data de nascimento, endereço e sexo.
• Seu Identificador de Provedor Nacional (NPI): Pense em seu NPI como o número de Seguro Social de sua clínica e suas reivindicações médicas como suas declarações fiscais. Você não pode obter seu reembolso sem seu SSN e não pode obter reembolsos sem seu NPI.
• Todos os códigos CPT pertencentes aos principais serviços prestados: faça o possível para incluir os códigos corretos, mas lembre-se de que o depurador de sinistro detectará a maioria dos erros.
• O nome do pagador: Dessa forma, você não envia reclamações médicas para a seguradora errada, o que atrasaria o reembolso adequado.
• Suas cobranças: se você não incluir suas cobranças, os pagadores saberão apenas quais serviços você forneceu, não quanto você deve por eles.
• Detalhes do procedimento de internação: Este detalhe é a única inclusão opcional em uma reclamação médica. Você só precisará incluir esta parte em seu cabeçalho se tiver realizado procedimentos de internação durante seu encontro.

Detalhes da reivindicação

Os detalhes da reivindicação também devem incluir os Códigos Nacionais de Medicamentos (NDCs), que são exclusivos desta seção. Como o nome sugere, eles indicam quaisquer medicamentos ou outras drogas que você prescreveu durante o encontro.

Como criar uma reivindicação médica

O processo de sinistro é demorado – começa antes mesmo de você ver os pacientes – mas está longe de ser impossível. Basta seguir estes passos para navegar.

1. Registre os pacientes antes de suas consultas.

Antes de todas as consultas, você deve pedir aos pacientes que forneçam suas informações de seguro e detalhes pessoais básicos. O software de gerenciamento de consultórios médicos pode agilizar essa tarefa e permitir que os pacientes enviem suas informações antes mesmo de chegarem ao seu consultório.

2. Realizar uma verificação de benefícios (VOB).

Com as informações do seguro do seu paciente agora à mão, você deve verificar se o plano dele cobre seus serviços. Para isso, entre no portal do provedor da seguradora e faça todas as verificações necessárias. Como alternativa, ligue para o provedor; o agente com quem você fala pode determinar se o pagador cobrirá seus serviços ou se o paciente terá despesas desembolsadas.

Os VOBs também são necessários para calcular os copagamentos do paciente. Esses copagamentos podem ajudar a manter seu fluxo de caixa enquanto você aguarda o reembolso total do pagador. Você também pode usar VOBs para verificar se seu paciente deve pré-autorizar seus serviços com a seguradora antes de visitá-lo. Esse arranjo é comum com planos de organização de manutenção de saúde (HMO), que normalmente exigem que os pacientes obtenham a aprovação da seguradora antes de consultar especialistas.

3. Após as visitas dos pacientes, codifique seus serviços.

Após os encontros com os pacientes, dê à sua equipe de atendimento ou a terceiros o acesso aos prontuários dos seus pacientes. Esses gráficos podem ser usados ​​para preencher suas reivindicações médicas com os códigos CPT apropriados. Dependendo dos serviços que você fornece, também pode ser necessário incluir códigos DRG e NDCs. Outros códigos que você pode precisar incluir são os códigos da Classificação Internacional de Doenças, 10ª Revisão (CID-10) e Sistema de Codificação de Procedimento Comum de Saúde (HCPCS).

4. Adicione suas cobranças.

Seja um assistente administrativo ou um cobrador médico terceirizado que está convertendo seus serviços em códigos, eles devem fornecer uma cobrança para cada código. Como mencionado anteriormente, essas cobranças podem ser o que você quiser, desde que estejam dentro dos padrões do setor. Por exemplo, só porque uma prática concorrente cobra $ 10 pelo código CPT 95004 (teste de alergia) não significa que você não pode cobrar $ 5 ou mesmo $ 15.

5. Esfregue suas reivindicações.

Depois de adicionar todos os seus códigos e cobranças, execute sua reivindicação por meio de um depurador. Dessa forma, você detecta o máximo de erros possível. A depuração de sinistros geralmente anda de mãos dadas com a revisão da câmara de compensação, por meio da qual seus sinistros serão ajustados para refletir o formato desejado pelo pagador. No entanto, se você estiver enviando reivindicações para o Medicare ou Medicaid, geralmente pulará a câmara de compensação e irá direto para o pagador.

6. Aguarde a decisão do pagador.

Por meio de um processo comumente conhecido como adjudicação, o pagador determina se aceita, rejeita ou nega sua reivindicação. Se o seu pedido for aceito, o processo de adjudicação também envolve a determinação do valor do seu reembolso. Observe que o reembolso nem sempre é 100% – o pagador pode pagar apenas parte do que é devido e deixar o restante para o paciente.

Em alguns casos, as reivindicações são rejeitadas ou negadas. Rejeições, embora frustrantes, geralmente são relativamente fáceis de resolver – basta reenviar sua reivindicação com todos os erros corrigidos. O pagamento pode eventualmente seguir.

Negações são mais difíceis de resolver. Eles podem refletir uma falta de pré-autorização do paciente que não pode ser corrigida retroativamente ou podem indicar uma cobertura insuficiente do paciente. Em ambos os casos, o paciente pode entrar com um recurso junto à sua seguradora. O processo de apelação pode ser demorado e seu pagamento será adiado – se for aprovado – até que o processo termine.

7. Cobre do seu paciente o valor restante.

Se o seu pagador não cobrir todos os seus serviços, você deve cobrar do paciente o restante. Idealmente, seu paciente pagará antes de sua próxima visita. Caso contrário, você pode tentar cobrar o pagamento nesta visita. Por outro lado, se buscar o pagamento de pacientes parece cansativo ou tedioso, você sempre pode recorrer a empresas terceirizadas de cobrança médica.

Como as empresas de cobrança médica ajudam com reivindicações médicas

Nem toda prática tem a capacidade de fornecer serviços, criar reclamações e buscar o pagamento das partes apropriadas. Essas práticas geralmente se beneficiam tremendamente da terceirização dessas tarefas para empresas de cobrança médica, especializadas nesses serviços. Visite nossa página de melhores opções de faturamento médico para saber como essas empresas funcionam, como elas podem beneficiá-lo e qual fornecedor pode se adequar melhor à sua prática.